薬剤師夫婦／夫です。
はじめに
87歳の女性患者が、グリメピリド1mgを内服しており、HbA1cは6.4％と良好な数値を示していた。このような症例において、グリメピリドを継続すべきか、中止を検討すべきか。高齢者糖尿病のガイドラインと薬剤特性から、その妥当性を検討する。
高齢者糖尿病の血糖目標は「安全第一」
日本老年医学会と日本糖尿病学会の「高齢者糖尿病診療ガイドライン（2017）」では、年齢、認知機能、ADL、併存疾患の有無に応じてHbA1c目標を個別化すべきとされている。
例えば、ADLが自立しており認知機能に軽度の障害がある場合は、HbA1cの目標値は7.0〜8.0％とされている。一方で、中等度以上の認知症や要介護状態などがある場合は、8.0〜8.5％が目安となる。
このように、高齢者においては「低すぎるHbA1c」はむしろ望ましくないとされており、本症例のように6.4％という数値は下限を下回っていることから、過剰な血糖コントロールと判断される。
SU薬の中では・・・
グリメピリドは、グリベンクラミドなど他のSU薬と比べると低血糖リスクがやや低いとされているが、それでも高齢者においては十分な注意が必要である。
腎機能の低下や食事摂取量の変動などにより、予期せぬ低血糖をきたすリスクがあり、軽度の低血糖であっても転倒や意識障害、せん妄、認知機能の悪化につながる可能性がある。
また、米国老年医学会が策定したBeers Criteriaでは、すべてのSU薬が原則として高齢者には推奨されない薬剤と位置づけられている。
HbA1c 6.4%でSU薬を継続する意義は？
現在のHbA1cが6.4％と良好であることから、薬物療法を継続せずとも、食事などの生活習慣の改善のみで維持可能な可能性が高い。
また、感染症や脱水などの急性ストレス時には、グリメピリドによる過剰なインスリン分泌が低血糖を誘発するリスクがある。こうした状況を鑑みれば、HbA1c :6.4%の状態でグリメピリドを継続する意義は乏しいと言える。
中止は妥当か？
結論として、87歳でHbA1cが6.4％という過剰なコントロール状態において、SU薬であるグリメピリドを中止する判断は十分に妥当である。
特に以下のような状況に該当する場合、中止を積極的に検討すべきである。
- 食後血糖値が顕著に高くない
- ADLや認知機能に変化が見られる
- 家族や医療者による定期的なモニタリングが可能である
まとめ
高齢者における糖尿病治療の原則は、「低血糖を防ぐこと」である。グリメピリドのようなSU剤は高齢者において薬の利益よりも害が上回ることが少なくない。
血糖値の数字だけを見ず、患者の生活背景や全身状態を踏まえた処方適正化の視点がますます重要となる。
