薬剤師夫婦の日常

子供のことや薬の話

【オーダーメイド】個々に合わせた状況判断

 

薬剤師夫婦/夫です。

 

個人在宅は患者さん個々のご自宅にお邪魔するので一つとして同じ状況、シチュエーションというものがありません。

 

先日伺ったお宅にて、(よくある事ですが)事前に情報がなかった服薬が発覚しました。

 

歯科にかかられた際、治療の為抗生剤が開始となったご様子でした。

 

歯科ではなかなか併用薬のチェックまでは難しいことが多く、今回の場合もおそらく併用されてる薬までは歯科医の先生は見られてなかった可能性があります。

 

    アジスロマイシン 2錠分1夕食後 3日分

 

伺ったタイミングが服薬の最終日でした。

 

この抗生剤は3日の服用で7日間の効果が持続します。

 

その為にも3日間は飲み切って頂くことが重要で最優先事項です。

 

さてこの時、この方が夕食後に服薬されている定期薬の中に以下の薬がありました。

 

    酸化マグネシウム330mg 3錠分3 毎食後

 

結論から申し上げると、前述の抗生剤と同時に服用すると抗生剤の効果が減弱する可能性があります。

 

抗生剤と金属はキレート形成と言って、お互いが結合してしまい、抗生剤が消化管から吸収されず、効果を発揮するに至らなくなります。

 

対策としては2時間程度服薬をズラすことです。

 

お互いが結合することなく抗菌効果を発揮します。

 

薬剤師なら国家試験でも頻出であり、9割以上の殆どの方が知っている内容です。

 

ここで現場での個別の事象が問題を複雑にします。

 

  ①患者自身がお薬カレンダーを用いて服薬管理をしている。(おくすりのセットは薬剤師が行っている)

 

  ②認知症をかかえており、変化に弱く、新しい物事を強要することは難しい。

 

  ③定期薬の服薬は習慣化されており、飲み残しは少ない。

 

  ④下剤(酸化マグネシウム)はスキップせず毎食後服用で排便コントロールされている。

 

  ⑤2日分の抗生剤は酸化マグネシウムと同時に服用したものと推測される。

 

以上の条件が加わると答えは一つとは限りません。

 

  対策❶ 2日間同様3日目も同じように服用してもらう。

 

  対策❷ 伺った日の酸化マグネシウムだけ抜き取る。

 

  対策❸ 付箋を付けて酸化マグネシウムだけ別にして2時間後に服用してもらう。

 

以上の選択肢を考え、実際に私がとった行動は対策❶です。

 

根拠としては、(以下専門的内容となります。)

 

アジスロマイシンは時間依存型抗菌薬であり、マグネシウムとの併用でCmax (濃度ピーク)は低下するものの、AUC (濃度曲線下面積)は不変とのデータがあること。

 

7日間効果の持続するアジスロマイシンの特性上、下降曲線が後ろに伸びるリスクと3日目の抗菌薬の服薬が出来ず想定される抗菌作用が期待できないリスクを天秤にかけた時、前者の方が治療上メリットがあること。

 

以上より、前述のような判断に至り、患者さんには「きっちり3日目も服用してください。」とだけお伝えしました。

 

100人薬剤師がいたら100人が同じ判断をしたとは限らない事例です。

 

『酸化マグネシウムを毎食後飲んでいて、一回飛ばしたぐらいで便秘になることはないだろう。』

 

と言われる方もいると思います。

 

それに関しては、認知症患者に対して「酸化マグネシウムをスキップするからね」と伝えたところで数時間後には忘れてしまっている可能性が高く、付箋で注意喚起して『酸化マグネシウム抜いてます』と残したとしても(変化に対応できず)余計に混乱を招く可能性が高いと判断(ここは個別症例のその場での判断)し、それなら2日間服薬できていたならこの調子で確実に3日間飲み切ってもらった方が(変化が最小限となり)抗菌作用も最大化させる(想定に届かずとも)との判断に至った次第です。

 

黙って酸化マグネシウムを抜くこともできましたが、患者の同意が得られない状況で実行することは困難と判断しました。

 

在宅訪問薬剤師ならではの行動かもしれません。

 

このようなことは頻繁に起こります。

 

想定外の受診による臨時の服薬などはケアマネジャー等と情報交換、情報共有を密にする事である程度は回避できますが、全ての症例に対して完璧に把握することは難しく、引き続き現場での対応、対策が必要とされ、今回のように薬剤師には、薬学的観点から治療上の優先順位をつけ最適解を導くことが求められているのではないかと感じる場面でもありました。

【カルテ】医療機関同士なら共有すべき

 

薬剤師夫婦/夫です。

 

年度末は報酬改定の時期です。

 

この業界は1〜2年に一度国の定める保険の点数の改定があります。

 

多くの人が1〜3割の負担で医療を受けることができていますが、保険点数は国がきっちり定めており、薬局など保険薬局はその中のルールに従って残り7〜9割を国に請求しています。

 

そのルールが変わるのでこの業界の方々は生活がかかっているので情報収集に必死です。

 

なかでも薬局がかかわってくるのが調剤報酬改定です。

 

大手調剤薬局チェーンが世間的に厳しい目で見られ始めてから、『薬局の存在意義』を示す為、薬局も国も双方試行錯誤を繰り返してきました。

 

そしていよいよ、今年の調剤報酬改定では、その変革が明らかとなってきました。

 

まず一番大きく変わってきたのが、モノ(薬)を揃えることには点数(報酬)はつけないという事です。

 

当たり前といえば当たり前ですが、処方箋に書かれた薬を間違いのないようにとりそろえること、それだけでは薬剤師の仕事としては不十分ということになります。

 

まず処方箋の薬が本当にその人に必要なのかどうか。

 

必要な薬だったとして、次はその薬が安心安全に使うことができて、薬物治療が確実になされるのかを判断することが薬剤師の仕事です。

 

ここを判断することが求められています。

 

薬局薬剤師の判断材料は、主に患者からの聞き取りと、処方箋とお薬手帳です。

 

得られる情報として少なく感じませんか?

 

最近では処方箋に(血液)検査値などを載せてくれる医療機関も出てきました。

 

ないよりか全然いいと思います。

 

でもまだまだ不十分です。

 

お薬手帳にまだまだ紙媒体で、家に忘れてきたらその情報はない状況で判断せざるを得ません。

 

今の在宅支援薬局では主に連携をとる診療所のカルテの一部を見ることができます。

 

これまで院外薬局(通常の薬局)で働いてきた私にとっては信じられない情報量です。

 

もはやどこまでが疑義照会でどこまでが単純な確認なのかわかりません。

 

でも問い合わせている内容はほぼ全て通常の薬局であれば疑義照会に匹敵する内容です。

 

(疑義照会とは処方箋の内容に疑問があれば問い合わせ、確認した後でないと調剤してはならない、という薬剤師の独占業務です。)

 

『2錠分1朝食後での処方ですが、頓服でなくて良いですか?』

→頓服へ変更。

 

『利尿剤の減量は処方箋上40mg→20mgではなく、80mg→20mgとなりますがよろしいですか?』

→80mgから40mgへの減量。

 

など一日にこういった変更がない日はありません。

 

これらはカルテの閲覧がなければ通常の外来ではスルーされてた可能性が高い内容です。

 

カルテの共有は地域レベルでは取り組んでいる自治体もあるそうですが、国レベルでの動きではありません。

 

(私の勤める訪問診療クリニックと密に連携する薬局は診療所のご厚意でカルテ閲覧が可能となっている。)

 

電子カルテも様々メーカーがあり、統一することは難しい状況です。

 

ただ難しいからと言って、このまま薬局薬剤師が患者からの聞き取りと処方内容、一部検査値、紙媒体のお薬手帳だけから推測(臨床推論は素晴らしいスキルではあるが)して投薬するのは明らかにリスクです。

 

何より患者の利益になりません。

 

安心安全な薬物治療を進めるなら、絶対に医療機関のカルテ閲覧を処方箋を受けた薬局には可能にするべきです。

 

実際オランダなどの西洋諸国は薬剤師の権限は日本の薬剤師よりも幅広く、カルテの閲覧も可能と聞きます。

 

私にできることは少ないかもしれませんが、少しでも患者の利益になるための仕事ができるように日々積み重ねたいと思います。

 

 

 

 

【問い合わせ】わからない事を薬局に聞く

 

薬剤師夫婦/夫です。

 

病院からの問い合わせで、「生理食塩水は褥瘡部位の洗浄に処方できますか?」

 

とありました。

 

思い浮かんだこと

 

『褥瘡の処置ということか。。。』

 

『そもそも今褥瘡の洗浄に生食使うのか?』

 

『最近新たなルールでもできたのか?』

 

『褥瘡治療ガイドラインに変更でもあったのか?』

 

医療材料は基本的に治療の処置に使うか否かによって薬局においては調剤料(薬局における調剤報酬の点数の区分)が算定できるか否かが変わってきます。

 

注射剤などはそもそも院外処方できるものとできないものに区分されますが、院外処方できるもののうち、処置に使うのか否かでレセプト請求の仕方に違いが出てきます。

 

ここまでは考えすぎで問い合わせに対して必要なのは『適応があるかどうか』です。

 

在宅医療で処方できるかも重要ですが、先に『適応があるか』が最重要となります。

 

質問の生理食塩水には適応に『皮膚・創傷面・粘膜の洗浄』とあります。

 

つまりこれは院外処方できるのでおれば(生理食塩水は院外処方可能)、褥瘡の洗浄として使用できる事を意味し、『可能です』という答えになります。

 

知識があると回り道しないと答えに辿り着かないことはよくありますが、今回もそのような事例でしたので記事として残します。

 

困ったら添付文書に戻るは鉄則です。

 

とはいえ、薬局を頼りにして色々聞いてくれるのは有り難いことでもっと勉強しておかないとなと思い知らされました。

【無菌調剤】がんばろう、薬局でも行います

 

薬剤師夫婦/夫です。

 

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クリーンベンチを用いた無菌調剤も薬局薬剤師の仕事です。

 

PCAポンプの為のシリンジへの充填を行いました。

 

クリーンベンチを使うのは大学の研究室での実験以来、無菌調剤はOSCE(大学5年次の客観的臨床能力試験)以来。

 

完全にリハビリ状態です。

 

ただのシリンジ充填とは言え、これを機械化するのは当分先のことだと思うので(病院なら採用品目も決まっているし、使う規格や量もプロトコールに沿ってるから機械化しやすい?)薬剤師の職能の一つとしては身につけておいて損は無いかもしれません。

 

このような時、病院薬剤師は日頃から当然のように輸液などの無菌調剤を行なっているので素晴らしいと思います。

 

因みに全ての薬剤師(特に薬局薬剤師)がいきなり無菌調剤してくださいと言われてできるものではありません。

 

知識と技術と慣れがある程度必要です。

 

話は変わり、今日と明日は107回薬剤師国家試験ですね。

 

数年前から225点以上の絶対評価から合格基準が変動する相対評価となり、試験が易化したとしても受験者全体の出来によって合格基準値点(ボーダーライン)が上がるので、本当の意味で合格発表まで結果が分からないのは試験を受けている時は勿論、受験後のメンタル的に難しいところですね。

 

一先ず試験に集中して、薬学を学んだ6年間の知識、血(無菌調剤にて一部の人)と汗と涙(卒業試験にて一部の人)を2日間に全てぶつける、マークシートに刻み込むつもりで塗り塗りしてください。

 

応援してます。

【在宅支援薬局】外来メインとの違い

 

薬剤師夫婦/夫です。

 

今日は薬局のうち、在宅支援薬局=在宅メインと外来支援薬局=外来メインの違いについてまとめてみようと思います。

 

 

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ざっとこんな感じでしょうか。

 

挙げてみると多くの点で違いがありました。

 

メインであって在宅支援でも外来はきますし、外来支援でも在宅はやってるのであくまで頻度の違いです。

 

個人的に最も大きな違いとしては、問い合わせの相手とカンファレンスの違いです。

 

問い合わせ相手が医療職か患者さんかで頭を切り替えます。

 

医療職の場合、情報量も多く考える事が増えるので緊張感がさらに増す気がしています。

 

「眠前薬が飲めてない影響で不穏があり、家族が困られてます。飲んでいただくために薬剤師の視点から工夫できることはありませんか。」etc.

 

カンファレンスは退院時Cf、担当者会議とあり、両方から声がかかります。

 

情報はこのようなカンファレンスなどから集め、介護者のためのレスパイト入院では入院中の定期薬手配のため、薬剤師としては早急に対応する必要があります。(レスパイト入院すると知らずにいると薬局としても多くの点で困ります。)

 

要するにその他医療職と関わる頻度が違います。

 

在宅支援薬局では、ケアマネジャーとは勿論、医師、看護師、管理栄養士、言語聴覚士、理学療法士、作業療法士、福祉用具、介護タクシー、ヘルパーなど職種だけでも多くの方と連携を取るので自己紹介の時は『職種、名前』が必須なのは最初の頃新鮮で、薬剤師と名乗った以上、薬物治療でどれだけのことができ、寄与できるかを意識せざるを得ません。

 

【3回目】n-1 だけど参考までに

 

薬剤師夫婦/夫です。

 

今日は個人的経験に基づく見解です。

 

医療従事者はそのリスクから一般の方よりも早く打ちます。

 

羨ましがられる方もいるかも知れませんが、データがない中、接種を躊躇う医療従事者も最初は少なくありませんでした。

 

『実験台じゃないか』

 

そんな風に捉える方もいたりいなかったり。

 

(それを言い出したら人種差によるリスクバイアスを無視すれば外国の方がより実験台ではあるが。)

 

それも3回目ともなると気にならなくなり、目先の副作用しか気にならなくなります。

 

1/●

16時 接種

18時 終業

20時 夕食&就寝準備

22時 就寝

 

1/●+1

2時 寒気で目が覚める

3時 妻から布団を奪い取る

4時 土鍋の底に穴が空いてご飯がダメになる夢をみる

6時 満を持して体温測定

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7時 バナナを一本食べてカロナールを服用し寝る

9時 さっきよりしんどいと思い体温測定

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10時 カロナールが効いたのか少し元気が出たのでバナナ2本食べて体温測定

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14時 カロナール服用

17時 寒気と腰や背中の痛みとの長い戦いを終え体温測定

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18時 食欲が出たので妻の作ってくれたそぼろご飯とシリアルを食べカロナール服用

22時 頭痛がして何もできなくなる

 

1/●+2

1時 頭痛と寒気で眠れない 接種した左腕が重く痛い 寝返りが一方向のみに制限される

6時 通常なら仕事準備の時間、頭痛が酷く休みでよかったと心から思う

7時 頭が割れそうに痛い 目の奥と鼻の奥が拍動と共に痛み 片頭痛てこんな感じなのかと思う 嘔気もあり

8時 寒気が少し引いて体は元気だが頭痛で何もできない 腕と腰がまだ痛い 食欲もない カロナール服用

13時 寒気はほぼなくなったので体温測定 頭痛は継続

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14時 頭痛も治まってきたのでリンゴとバナナとブルーベリーを食べる

18時 体の不調はなくなり体温測定

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…どうやら免疫反応が平衡状態に到達したようだった。

 

長い戦いだった。よくがんばった。

 

それにしても副作用として、発熱、頭痛、倦怠感、頭痛、疼痛って全部やん。

 

(これだけ反応が出る人は少数派です。公表されてる確かなデータを元にその可能性を認識した上で接種してください)

 

これなら罹った方が…と言うのは心に留めます。

 

夢か現実か定かではないけど、頭の上で『ピロリーン』とレベルアップのような音がハッキリ聞こえたのは幻聴か免疫がついた合図なのかそんな副作用報告をしてみてもいいかなと個人的には思ってます。

(必ずその他副作用に分類される)

 

何もできなかった週末を終え、また明日から仕事です。

 

安全運転、過誤ゼロでがんばります。

 

因みに今回お世話になったカロナールとは市販のタイレノールです。

 

ロキソニンを勧められたが、個人的な副作用経験からNSAIDsは避けたい気持ちが強く(メカニズム的には問題なさそう)今回は回避しました。

 

アセトアミノフェンもNSAIDsに分類される事もありますが、抗炎症作用がほぼないなど機序的に同一とは言い難く(わかってないことも多い)私は仲間だけど明確に違うと言ってます。

 

 

 



 

 

【残薬】いかに飲めてないかを薬局薬剤師は知らない

 

薬剤師夫婦/夫です。

 

今日はお薬の飲み残し、飲み忘れについて。

 

訪問専門薬局になってから、高齢者の飲み残しや飲み忘れがいかに多いかを痛感します。

 

さらに言えば、外来で調剤し薬を渡している薬局がどれだけ把握していないかを思い知らされます。

 

(私が前職そうだったので。。。あの人飲めてなかったんだろなーとふと思う。)

 

「これまでは通院してて薬は病院の隣の薬局でもらってたけど、通院が難しくなったので訪問診療に切り替えてました。薬局も持ってきてもらえると助かります。」

 

こういった方などを初回訪問した時の残薬の量に愕然とする事は少なくありません。

 

例えば、

ノイロトロピン 4錠分2朝夕食後 28日分

→112錠

を袋に入れて外来ではお渡しします。

 

この100錠の束が家に入るとゴロゴロ4つも5つも家に散乱してたりします。

 

4つもあればザッと4ヶ月分の残薬です。

 

外来の薬局はこれほど飲めていないことを把握できているはずがありません。

 

そもそも正直、高齢者に毎食後の薬をきっちり飲んでくださいと言うのは難しい気がします。

(だいたいお昼は飲んでません。)

 

ヘルパーさんに渡してもらうなり、訪看さんにカレンダーで管理してもらうなりして初めて服薬コンプライアンスが向上します。

 

(飲まないと命に関わる薬なら飲み忘れが大量にある時点で何かしらの重大なイベントが起こっているはずです。それがないという事はつまりは…その薬って必要?ってことに…)

 

訪問専門薬局は一包化(服用時点でパックする事)が当たり前で、シートのままお渡しする事は稀です。

 

(それでも飲み忘れは全然ありますが。)

 

まず取り出しにくいし、朝に5錠、昼に2錠、夕に6錠、寝る前に2錠など1日に15回もいちいちシートから取り出していたらおそらく指が痛くなります。

 

この時点で外来メインの薬局とは異なります。

 

外来メインの薬局を否定している訳ではありません。

 

外来も必要ですしニーズはあります。

 

ただ高齢者に朝昼夕寝る前の薬を10種類28日分いっぺんに渡してもまず飲めないことは認識しておいた方が良いと思います。

 

外来でもらった薬の残薬に愕然とすることが続いたので記事にしてみました。

 

外来調剤でお渡ししている薬剤師の方は気になったら訪問することをお勧めします。

 

大体その予想は当たってます。

 

【在宅専門薬局】調剤薬局の過渡期

 

薬剤師夫婦/夫です。

 

今年はこのブログの方向性をはっきりさせていこうと思います。

 

メインはこれまで通り夫である私が思ったことを投稿する雑記ブログですが、その中でも調剤薬局で働く薬剤師の方に向けた情報発信に重きを置いた記事を書いていこうと思います。

 

私は2021年9月に所謂巷によくある調剤薬局から在宅専門薬局に転職しました。

 

わかりやすく一番の違いは薬局にいる時間です。

 

転職前はお昼休みもいつ来るかわからない外来患者に対応するため薬局から離れることはありませんでしたが、今は逆にほとんど薬局にいません。

 

処方された薬を患家に届けるためです。

 

持っていくだけではなく、介護保険を使った居宅療養管理指導のための服薬管理をお手伝いするためです。

 

カレンダーやお薬カセット、卓上カレンダーなどを使って患者個々人に合った管理方法をお手伝いします。

 

処方されるお薬も外来とは違い、輸液やPCAポンプ、経腸栄養剤など無菌調剤が必要になることも多々おります。

 

抗がん剤治療をされてた方の鎮痛のため、麻薬が処方されることも頻繁にあり、適正使用のための指導は欠かせません。

 

通常の調剤薬局では知り得なかった在宅に特化した薬局での仕事内容をこれから細かく発信していこうと思います。

 

薬学生の中には、病院に行って知識を蓄えたいと思いつつ、奨学金返済のために給料のより高い調剤薬局やドラッグストアを選ばざるを得ない方もいると思います。

 

そんな方に【在宅専門薬局】という選択肢もあることを知ってもらえると嬉しく思います。

 

6年調剤薬局で働いて、『これは在宅専門でないと知ることはなかった』と言うことがこの短期間でも沢山ありました。

 

薬の知識で薬剤師にとっていらない知識はありません。

 

『調剤薬局で働いてるから注射のことは知らなくていい』とか『輸液の調整方法も興味がない』と避けていてもこの調剤薬局過渡期の時代にこれから先そんな姿勢で生き残っていけるとは思えません。

 

正直、これから生き残る薬剤師は【病院経験があり知識のある薬剤師】【薬局業界に精通したマネジメント力のある薬剤師】だと思っています。

 

自分にプレッシャーをかけるためにもこれから日々知識の探究に努めようと思います。

 

自己紹介↓

note 興味のある方は是非 途中まで無料

https://note.com/yakuzaishiff/n/n5a512cef6367

 

【説明書には書いてない】医療の担い手として薬剤師が出来る事

 

薬剤師夫婦/夫です。

 

転職して2が月が過ぎ、毎日一杯一杯ですが、なんとか新天地での生活にも慣れてきました。

 

新しい職場は訪問がメインで、退院時カンファレンスや担当者会議にも多く出席します。

 

外来メインではなかなか機会がなかった分、今必死で吸収しています。

 

そこで毎回思う事があります。

 

『薬剤師って何が求められてるんだろう』

 

はっきり言って薬剤師が会議で発言することは多くありません。

 

薬の管理のお手伝いをします。とか薬を診察のあった当日か翌日にはお届けします。とか。

 

それは患者さんに対する表面的な仕事の説明で、薬剤師の仕事は見えにくいので、その分他職種へのアピールも必要かなと個人的には思ったりします。

 

例えば、定期的に飲む薬の飲み込みが難しくなった場合、錠剤やカプセルを粉にしないといけない時があります。

 

薬によっては徐放性と言って、製剤的な工夫がなされてるものに関しては粉にできなかったりします。

 

それだけでなく、成分的に粉にすると副作用が出やすくなったり飲み込みを悪化させる事もあります。

 

メキシレチンという薬は不整脈(心室性)に使われますが、粉砕して粉にすると喉が痺れてしまう事が想定されます。

 

薬理学的に考えれば、Naチャネル遮断で神経をブロックするので、容易に想像できますが、添付文書(薬の説明書)には飲み込みの悪い人に粉にして投与する時は注意などそんな細かいところまでは勿論書いていません。

 

(↑これが薬剤師の職能ではないかと考えています。)

 

飲み込みの悪い人の喉が痺れたら誤嚥の可能性、肺炎のリスクが上がってしまいます。

 

薬剤師はこういう場合代替案を準備しますが、やはりどうしても替えが利かない場合や病態上変更のリスクがある場合は処方はそのままに飲むタイミングを変えるなどで工夫します。

 

メキシレチンの粉砕(粉にすること)の場合、食事や服薬を終えた一番最後に単独で服薬し、その後しばらくは飲食を避けてもらうようにします。

 

一包化している場合はメキシレチンだけ別包にすることも大切な工夫の一つです。

 

このようにして、処方薬はそのままに薬の作用を最大限に発揮させ、安全に使用できるように情報提供するのが薬剤師の仕事です。

 

カンファレンスの時、私はこういった内容を発言する事をまだ躊躇ってしまいます。

 

『全体で言うことではないか』

 

『もっと重要な事を皆話してるから後でいいか』

 

など。

 

これからもっと場数を踏んで、これは全体で共有した方が良い情報だと思ったら積極的に発言しようと思います。

 

その決意表明として書いてみました。笑

 

それでは。

 

 

【在宅支援薬局】外来はほぼゼロという事は

 

薬剤師夫婦/夫です。

 

薬局の形態にも様々あります。

 

総合病院のような大きな病院の前にある薬局や町のクリニックの隣やすぐ近くにある薬局など。

 

いずれも昨今の超高齢化社会において、在宅訪問(患者宅に出向き服薬指導を行う)を行なっている事が通常となっています。

 

ただし、その割合は薬局によって様々であり、外来(院外処方箋の受付)の負担が大きく、薬剤師の数が十分に確保できていなければ、在宅に対応できないことも多くあります。

 

私が前職で最後に配属となり勤めていた薬局は1日の受付処方箋枚数が平均100枚。

 

主な診療科目は皮膚科であり、処方薬はそれ程複雑ではありませんでした。

 

在宅も受けていましたが、認知症の方と肺気腫の方の2件のみでした。

 

いずれも病状は安定しており、定期処方薬の変更もほとんどありませんでした。

 

一方で、今勤める薬局は外来が1日2〜3件。

 

ほとんどが在宅患者で、ターミナルケア(最期の近い方への対応)も少なくありません。

 

主に連携をとる診療所が、訪問診療を専門としている為です。

 

同じ薬局でもその働き方は大きく異なります。

 

私は外来を主にした薬局に勤める中で、施設在宅での薬物治療にもっと携わりたいと思っていました。

 

『環境のせいにするのは簡単だから、今出来ることをやろう』と自分に言い聞かせてきました。

 

外来を受けながら在宅や施設在宅ができなくはありませんが、今の職場を見た時、外来を受けながら訪問診療を専門とするクリニックからの依頼をメインとして取り組むのは薬局の根本を見直さなければ不可能だと感じました。

 

まず第一に、無菌調剤の為のクリーンベンチは必須です。

 

点滴の為の輸液調整、混注は無菌調剤が必要ですが、そもそも設備が無ければ対応できません。

 

地域連携薬局という新たな要件にも『すみやかに無菌調剤の為の設備を借りる事ができる体制』とありますが、その程度の頻度では在宅をメインとした輸液対応、ましてやターミナルケアへの対応は難しいでしょう。

 

在宅支援薬局では薬剤師は伝書鳩のようです。

 

午前中に処方薬を準備し、お昼前に1便、昼食を外で済ませて薬局に戻れば直ちに2便で出発。

 

多ければ、2便で薬局に戻ってから3便を出発し直帰することも少なくありません。

 

つまり、薬剤師は薬局にほとんどいません。

 

これまで私がいた薬局とは全く違います。

 

そもそも調剤(薬の準備)は(専門性を必要とするものを除いて)非薬剤師がほぼ全て行なっている為、調剤の為の薬剤師はパートや派遣であっても不要です。

 

今の職場に来たパート薬剤師には『この方のところに行ってきて下さい』『退院時カンファレンスに出て報告書をあげて下さい』となります。

 

『薬剤師の仕事が出来る』と嬉しくなった一方、今の環境に早く慣れてシステムやルールを把握しなければならないなと危機感も新たにしています。

【爪白癬】水虫を侮らない

 

薬剤師夫婦/夫です。

 

今日は爪白癬について。

 

水虫は真菌というカビの一種が主に足に感染する疾患です。

 

爪だけに感染し発症する事もあれば、足指の間や足裏に感染したものが爪に移行することで発症することも多くあります。

 

感染力はそれ程強くない為、お風呂の湯船を共有するくらいでは感染に至りませんが、バスマットが共有であったり、体を清潔に保てていなければ他人への感染リスクは高まります。

 

何故治療が必要になるかというと、放置する事で以下のリスクが高まります。

●足白癬の再発

●白癬の他人への感染

●かゆみなどによるQOLの低下

●蜂窩織炎の原因

●糖尿病足病変の原因

 

治療は外用薬或いは内服薬で行います。

 

軽症例含め、第一選択は内服薬です。

 

ただし、病型による分類上、SWO:表在性白色爪真菌症だけが第一選択として外用薬が推奨されますが、爪白癬全体での割合は10%程度で決して多くありません。

 

薬局薬剤師は患部を見ることは少なく、ましてや足爪を薬局で見ることはほぼありません。

 

仮に足爪を見せてもらえたとしても、それが真菌症なのか否かは皮膚科の専門医でも難しいとされ、必ず顕微鏡で確認(鏡検)することとされています。

 

薬局薬剤師ができることの一つとしては「先生に顕微鏡で見てもらいましたか?」「爪から生検(生体検査)してもらいましたか?」と患者さん或いは主治医に生検実施有無を確認することです。

 

また、外用薬が処方されている場合、その継続率が極端に低くなる為、「爪が生え変わるまでの6ヶ月〜1年はしっかり続けてください」と継続の必要性を伝える必要があります。。

 

1.5年〜2年、爪白癬の治療を継続して改善が見られなければ爪白癬ではない可能性があります。

 

医療経済的な費用対効果をみても、外用薬よりも内服薬の方が生活の質(QOL)を向上させるにも有用であることが分かっています。

 

2018年には新規の抗真菌薬内服薬が発売され、相互作用も従来の抗真菌薬ほどなく、薬価は安くありませんが、12週内服すれば薬物が爪にとどまり続ける=生え変わるまで外用薬を塗り続けるのと同じ事であり、治療による生活への支障も少なく済みます。(内服後8週おきに血液検査で肝機能フォローは必要。)

 

医療医薬品メーカーの不祥事で話題になった爪白癬治療薬ですが、患者さんにとって、その治療薬自体はとても大切で必要な薬です。

 

如何に必要な方に必要なだけ、適切な薬が適正に使用されるか。

 

さすがに先日の不祥事のように有効成分の齟齬に薬局薬剤師は気付きようがありませんが、安定供給含む安心安全な薬物治療、その一助を担うのが薬局薬剤師であることは間違いないので今日も薬の適正使用に努めます。

 

【疑義照会】薬物の適正使用

 

薬剤師夫婦/夫です。

 

今日は薬局薬剤師が行う疑義照会について、最近あった事例をみながら考えたいと思います。

 

  • 疑義照会とは
  • 薬局薬剤師の視点
  • 事例報告
  • 薬薬連携

 

処方箋の内容で疑わしい点がある場合はこれを解決してからでなければ調剤してはならない。

 

疑わしい点を医師に問い合わせ確認することを疑義照会といいます。

 

多くの場合は医師に問い合わせるとその前に電話交換や病院薬剤部に繋がります。

 

薬局薬剤師の視点として、薬物の適正使用において、保険調剤を行っている以上、原則保険で認められた使用方法でなければ薬物を使用してはならず、保険適応外の使用方法が疑われる場合はこれを解決してからでなければ調剤できません。

 

もちろん医師の裁量により、治療上必要なことを優先するのは薬学的にも当然のことです。

 

最近、ある病院に電話で疑義照会を行ったときの話です。

 

病院薬剤部の薬剤師↓↓

「薬の在庫がないと言う理由で処方内容や日数の変更はできません」

 

『なんと?!』

 

異物混入や承認以外の製造方法で製薬したなど医薬品業界では今、医薬品の回収や販売中止が相次いでおり、それによる出荷調整が頻発しております。

 

それを受けての今回の病院の対応だと思われますが、あまりに杓子定規な対応に同じ薬剤師としてガッカリしました。

 

疑義照会の内容も詳しく聞く前からの返答でしたので、薬剤部が『考えて』薬物治療をしているのか疑問でした。

 

確かに、医薬品の供給状況で出荷調整があり、その結果欠品(在庫不足)となり疑義照会したことに間違いはありません。

 

ただ、この電話で変更できなければ、誰にどのような事が起こるのか薬剤部は考えてなかったのではないでしょうか。

 

実際に変更されなければ、治療上すぐにでもお渡しして服薬してもらうのが妥当な薬が患者さんの手に渡らず、結果的に医師の思う治療が遂行できない事態に陥ります。

 

薬剤部は病院医師に問い合わせるのが気が引けるのか、理由は定かではありませんが、医師が最も気を悪くするのは自分の治療が理不尽で実行されないことではないでしょうか。

 

院外処方箋の記載上、薬局では疑義照会が必要であるが、その変更が治療に差し支えずむしろ必要な変更であることは薬剤師なら分かるはずです。

 

これを考えようともせず、病院の内規を優先した薬局への対応をするなら薬薬連携(薬局と病院薬剤部との連携で地域医療を支える事)など到底できない話です。

 

他職種連携が叫ばれ、様々な医療従事者とコミュニケーションをとっていく必要がある中で、薬剤師同士がこれでいいはずがありません。

 

少なくとも同じ薬剤師として、志しを同じくする同志なら、薬物の適正使用に貢献したいという根本的なところはブラさずにいて欲しいと思いました。

 

根気強く変更の必要性を伝えると最後には医師に確認し変更してくれたので事なきを得たのですが、どこで働く薬剤師だとしても医薬品の供給状況には気を配っておくべきだと感じました。

 

 

【医療従事者】何の為にはたらくのか

 

薬剤師夫婦/夫です。

 

先日は大切な報告がありました。

 

悩みはしましたが、結論はすぐに出ていたので悔いはありません。

 

むしろ環境を変えるきっかけをくれた妻とお腹の子に感謝です。

 

正直、『終身雇用の時代ではない』『薬剤師は資格職だから仕事には困らない』などの声も耳にはしていましたが、私の場合はどちらも真に受けていませんでした。

 

子供ができたことをきっかけに考えたのは、『死ぬ時になんと言って死にたいか』その為にどのように行動すべきかです。

 

薬局業界は保険調剤を主な収益としており、薬剤師の技術料に対する対価は患者負担の1〜3割と税金から支払われます。

 

これは他の業界からすれば『収益が安定している』ということになります。

 

景気の影響は受けにくく、健康に関わることは優先順位が高い為、有事の際も一定の保証があります。

 

定期の診療調剤報酬改定に合わせて、国のビジョンに沿った仕事をしていれば大きくは転けないのです。

 

私はそんな業界の真ん中で、医療従事者として、働いてきましたが、ふと『既得権益』について考えることがありました。

 

私の中での定義は、『今の立場を守る為に、実際には他人の役に立ってないにもかかわらず利益を得ること』(ネガティブ)です。

 

薬局業界が既得権益で成り立ってるということでは決してありません。

 

ただ、高齢化が後押しとなった薬局バブルで爆発的に増えた調剤薬局が今では吸収合併の嵐です。

 

もう調剤薬局の数は足りており(薬剤師数も)、後は質の問題だと言うことが言われています。

 

新規出店で利益を上げてきた調剤薬局は方針転換を余儀なくされています。

 

これは単に国の方針=ビジョンに則ったことだから当然のことです。

 

『自分の能力を活かして自分自身が心から人の役に立っていると思える事を仕事にする』と決めた時、薬局業界と薬剤師を切り離して考えた方が良いと考えるようになりました。

 

今の生活を守る事は大切ですが、自分を守ることばかりしていては他人の為に働く(=医療従事者)事はできません。(自分で事業を起こしていないので綺麗事であることは承知の上で)

 

医療従事者は、他人よりも努力をして時間をかけてきた結果(もちろん元々の能力が優れている事も含めて)、優秀で人ができない事ができるから尊敬される人だと思っています。

 

医療従事者の端くれである私も今回のワクチンの優先接種に該当し、実際に6月には接種を終えました。

 

医療従事者の優先接種予診表が届いた時、『もっと最前線で働く医療従事者と同等でいいのか』『他の医療従事者に対して薬局も日本の医療を支えていると胸を張って言えるか』『この事態に薬局は何をすべきか』など色々な考えが頭を巡りました。

 

それはつまり、薬局業界が患者の利益になっている思えなかったのです。

 

実際、ここ1年間受診頻度は減り、患者数が減った結果、院外処方箋発行枚数は減少し、減収となっている薬局がほとんどです。

 

自店舗、自業界を守る事にばかり目がいき、肝心の患者が疎かになっているように感じました。

 

こんな時こそ必要とされるのが医療機関であり、そこで働くのが私のなりたかった医療従事者だろうと思いました。

 

結論として、私の人生においては『医療従事者である薬剤師として、知識と技術で他の医療従事者とコミュニケーションをとり患者の利益に繋げること』が最大のミッションであると考えました。(これまでと大きくは変わらないが改めて)

 

業界ありきではなく薬剤師ありき。

 

薬局の為の薬剤師ではなく、薬剤師の為の薬局。

 

薬剤師がいなければ薬局じゃない。

 

薬局や会社の為に働くのではなく、患者の為に働く。

 

だから薬局とか病院とか薬店とか各々の業界のことは切り離して、患者の為になっていると思える(あくまで主観)ところで働き、技術を磨けるような環境に変えようと思いました。

 

今の環境に不満があるわけでは無く、むしろ人間関係は良好で会社の人からは必要とされ働きがいもあるとても良い職場です。

 

今回の転職は自分の中でもやもやしていたものを知り、子供ができたことをきっかけに踏み出すことができたステップアップだと思っています。

 

死ぬ時に『薬局業界の為に働いた』では無く、『患者の為に働いた』と言いたいから。

【熱量】Webでも伝わる研修の質

 

薬剤師夫婦/夫です。

 

今日は最近受けた研修について。

 

テーマは『ジェネリック医薬品』

 

睡眠薬混入事件によって、医薬品メーカー、特にジェネリック医薬品メーカーには世間から厳しい目が向けられています。

 

信頼を得るのは莫大な時間がかかりますが、失うのは一瞬です。

 

ジェネリック医薬品メーカーにも様々あり、地上波テレビのCMにも流れるような大手ジェネリックメーカーもあれば、聞いたこともない小中規模メーカーもあります。

 

今回の事件を起こしたメーカーはさほど大きくない一方、今日演者の先生は大手に分類されるであろうジェネリック医薬品メーカー、東和薬品の所属でした。

 

業界を引っ張る立場上、今回の事件は他人事ではなく影響もゼロではありません。

 

「これだからジェネリックは・・・」

 

「先発の恩恵を受けて楽をしているからだ」

 

などと業界内外から厳しく批判されます。

 

そんな中でも、東和薬品はこれまでの姿勢を崩さず、『日本の医療を支える責任』を理念に、厳しい状況でも歯を食いしばって日々製剤研究、安定供給に取り組んでいることを知りました。

 

コロナ禍で医薬品の供給は非常に不安定になっています。(原薬が取れないなど)

 

くすりが必要な人の基に、素早く確実に届くとは限らない状況です。

 

薬剤師は必要と判断した薬が少しでも早く患者さんの基に届き治療できるようにあの手この手を使います。

 

それは医薬品メーカーも同じで、工場フル稼働でくすりを作り安定供給に努めます。

 

 すべては日本の医療を支える為。

 

研修を受けて、業界を医療従事者で例えるなら、

 

●先発メーカー=新しい薬の開発

      →病気を治す医師

 

●ジェネリックメーカー=飲みやすく使いやすい薬の開発

      →治療が適切であるようサポートする薬剤師

 

このようなイメージを持ちました。

 

いくら素晴らしい薬が開発されても、患者さんが投与を拒否したり、継続率が悪ければ想定する治療はできません。

 

患者さんが納得して受けやすい治療を選択できるようにサポートするのがジェネリック医薬品であり、薬剤師であると考えると、ジェネリック医薬品に親近感が湧いてきました。

 

現時点では批判の対象であるジェネリックメーカーも、医療費削減の観点から、これから益々日本の医療を支える存在となることはまず間違いありません。

 

他の先進国と比較しても、わが国のジェネリック医薬品の普及率はまだまだ低水準です。

 

薬剤師は(ジェネリック医薬品の肩を持つわけではありませんが)、国の医療を支える為、(子や孫世代への)国民皆保険の維持継続の為、理論上同等と考えられるジェネリック医薬品による薬物治療を根気強く患者さんに伝え、ジェネリックを普及させることが薬剤師の一つの使命だと考えます。(勿論、異物混入などあってはならない。商品の質が保証されていることが前提。)

 

 世間的な批判は真摯に受け止め、信頼が回復できるように日々努力することでしか、日本の医療を支えることはできません。

 

薬剤師は薬があってこそ治療ができる存在です。

 

このような状況でも、自分(自社)の利益だけを考えるのではなく、第一は「患者さんの為」「国の為に」より良い薬物治療が提供できるよう、医薬品メーカーと共に、自己研鑽に励むことを心に誓った心に刺さる内容の研修でした。

【最優秀賞】全ての人に感謝

 

薬剤師夫婦/夫です。

 

新年のオンライン会議にて、社内表彰がありました。

 

結果は最優秀賞。

 

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去年の働きを高く評価頂きました。

 

全く予想外(表彰がある事自体)だったので驚きのあまり受賞後の挨拶では思いつくままにしか話ができず、慌ててしまいました。

 

ふと一年間を振り返ってみると、たしかに昨年は怒涛の日々でした。

 

これまで放置されていた事に着手し、新事業を立ち上げ導入しました。

 

勿論感染対策など、未知のものへの対応に追われた事も含まれます。

 

負担をかけた家族には特に感謝です。

 

仕事で一番意識したのは『やるべきことをやる』です。

 

公衆衛生を司る薬剤師はこの状況でこそ正しい知識を提供できなければなりません。

 

また、薬剤師は薬を渡すだけではなく、薬の適正使用のために日々自己研鑽は欠かせませんし、コミュニケーション能力、一朝一夕では身に付かないものを磨き続けなければなりません。

 

それができていない薬剤師が多すぎる事に憤りを感じ、とにかく私自身が実行するしかないとがむしゃらに動き続けた結果が形となって表れたものだと思っています。

 

資格を持っているだけ、薬を渡すだけで高い給料がもらえる薬剤師の時代は終わり、質の高い高度な投薬で薬学的知見から薬物治療を行うのが当たり前になってきました。

 

『決まった事をやる。』

 

確かに大切なことです。

 

ですが、医療の現場で『決まった事』ではない事が起こるのは当たり前です。

 

そこでどこまで薬剤師として『責任を持って薬物治療に当たれるか』というのがこれからの薬剤師に求められている事だと思いますし、薬剤師はその治療を選択した理由を理論的に説明できなければならないと思っています。

 

医療は決して杓子定規に事が進むものではありません。

 

その時その時で持てる専門知識を駆使して患者の為に最善の治療を選択してもらう。

 

勿論医師や看護師との連携は欠かせず、双方とのコミュニケーションもこれからは益々重要です。

 

昨年の経験からどのような情報を他の医療従事者が欲しているのか、何となく掴む事ができました。

 

これは何事にも変え難い財産ですし、奪われようのない貴重な知識と経験です。

 

この知識と経験を武器にこれからも医療現場で薬物治療を行っていきたい→行っていると胸を張っていえる仕事をしていたいと思います。

 

またまとまりのない文章になりましたが、要するに【全ての人に感謝】ですし、これからもどうぞよろしくお願いします。(まとめ無理矢理)